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吴振永作者单位：河北省高阳县医院（071500）
胸腹部刀伤造成脏器官破裂，失血死亡，临床上比较常见。对这类患者的死亡，鉴
定重点是解决死亡原因及急救治疗中有无失误，才能认定是正常的临床死亡还是非正常
死亡。本文报告1例胸腹部复合刀伤，医院紧急手术后数小时死亡的案例，就其抢救治
疗及死亡原因进行临床分析和讨论。
典型病例
李××，男，17岁，学生，因与刘××同学发生纠纷，刘××找一青年，两人手持
匕首，找到李××打架，打斗期间刘××对李××左胸部刺了一刀后逃脱。李某家与市
医院联系，做好抢救准备，直接进入手术室抢救，术中发现：左下肺贯通，左膈肌破裂，
即行左肺和左膈肌修补，未探查腹腔。术后回病房发现血压持续下降，先后输血4000ml，
于术后4小时死亡，医院诊断：DIC死亡。基层法医尸检，重度贫血貌，左肺及左膈肌破
裂口已缝合，左胸腔内积血连凝血块约3000ml，腹腔内无血，但左肾上极呈3.2×2.5cm
全肾皮质破裂外翻。病理检验各内脏呈缺血性改变。
讨 论
本案重点是解决死因，如果是DIC死亡，则无论是术中还是术后的死亡，则均属于正常的临
床死亡。
1．关于DIC诊断的临床分析 DIC是弥散性血管内凝血的简称，是多种因素而
促成凝血机制的障碍造成，其基本变化是微血管内有广泛的纤维性血栓形成，内脏组织广泛
坏死及出血。诊断依据除有粘膜、浆肤、皮肤等不同程度的出血和淤斑等体征外，病理
上发现全身微循环内形成多发性微小血栓，肺、肾、脾、脑等器官间质呈灶性或弥漫性
出血，才是DIC诊断的有力证据。然而本例并没有上述体征及病理上的发现，因此DIC
的诊断是不能成立的，也可以说是一种推卸责任的诊断。
2．本例死亡原因临床分析 本例临床上有左肺、左膈肌、左肾破裂，尸检呈
重度失血貌，左胸腔积血约3000ml，自然失血性休克死亡可以确定。
3．医疗急救措施的临床分析 ①本例伤后，未耽误时间进行手术，如果发生
在术中或肾脏修补后的合并症死亡，都应视为正常的临床死亡。然而本例未做腹腔探查，虽
然已行肺及膈肌修补，但未修补的肾破裂口术后仍持续出血，尤其大量输血后血容量的增
加，出血速度更快，这是急救失误导致临床死亡的根本原因。②医务人员责任心不强，
粗心大意是造成死亡的重要原因。本例左肺、左膈肌修补术后，就本身而言，大的出血
可以停止，既使有少量渗血也不至于造成左胸腔的大量积血。术后4小时内，尽管大量
的输血，但BP仍持续下降，根据肺部体征，BP下降，医务人员应想到还有隐性大出血的
可能，而采取再探查措施。如果能及时发现左肾破裂再行修补，再大剂量输血补液抗休
克，是可以避免死亡的。③探查失误原因的临床分析。本例漏探腹腔，破裂的左肾未进
行修补，除说明医务人员的责任心不强之外，造成隐性内出血的很重要原因，是本例的
特殊损伤所致。因为肾脏是腹膜后器官，当由肺、膈肌、肾周围脂肪囊至肾上极的破裂，
并未累及后腹膜的破裂，实际上形成了一个盲管伤，这种特殊类型的损伤，肾破裂的出
血只能向上涌入胸腔，而不会流入腹腔，因此就不会出现腹膜刺激症，腹腔移性浊音等
一系列体征，极容易忽略腹腔的闭合性损伤。本例当肺及膈肌修补时，正处于低血容量，
出血速度减慢，清除胸腔积血修补时，并未发现肾破裂出血往胸腔来，就未想到肾脏会
发生破裂，而修补肺、腔肌后的大量输血，由于血容量的骤增，使肾脏破裂口出血速度
加快，但只能通过已修补膈肌的缝隙逆流入胸腔，这就是导致术后虽经大量输血，但BP
持续下降，左胸腔积血达3000ml，最后导致死亡的根本原因。④根据医疗事故处理办法
的规定，本例完全具备认定医疗事故的五个必备条件，可定为一级医疗技术事故。
综上所述，本例死亡是失血性休克所致，而肾破裂漏探未修补是造成死亡的直接原
因。如果探查中能及时发现、修补，甚至术后持续输血仍BP下降，及时找出隐性失血的
原因而再行剖腹探查修补破裂的肾脏，是完全能够避免死亡的发生，每个临床医生应该
从中汲取深刻教训。
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