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吴振永作者单位：河北省高阳县医院（071500）
胸部创伤所涉及的范围很广，包括从单纯肋骨骨折到大血管损伤。相当多的胸部创
伤最终通过共同的病理学机制导致肺功能不全和心血管紊乱，而其根本原因是通过机制
紊乱或通气血流比例失调。因此，所有创伤治疗的初步目标是心、肺复苏并维持重要器
官的氧输送。
处〓〓理
在到达医院之前，医护人员应对三种紧急的致命性胸部创伤立即进行有效的处理，
即：张力性气胸、开放性气胸及大范围的连枷胸。气管插管和供氧是大范围连枷胸和呼
吸困难的一线治疗，到达急诊科后，在针对具体的器官系统损伤进行治疗之前，首先应
保证呼吸道通畅，维持好呼吸和循环，并不断的注意病人的全身状况和胸部损伤的影响，
尤其是注意对于紧急的危急生命的胸部损伤及时诊断和处理，如呼吸道堵塞、张力性气
胸、大量血胸、连枷胸和心包填塞，同时还必须注意有无潜在的危急生命的损伤，如肺
挫伤、主动脉破裂、气管及支气管破裂、隔肌破裂和心肌挫伤。如肺挫伤、主动脉破裂、
气管及支气管破裂和心肌挫伤。初步处理易出现的错误：①插管可使颈椎骨折者出现截
瘫，所以在处理时要假定颈椎有损伤。再没有脊柱X线片情况下，紧急插管采用经鼻途
径，用纤维支气管管镜引导，或者行环甲膜切开术。②插管可以引起横断的气管破裂。
如果疑有气道损伤，用纤维支气管镜引导气管插管。③血胸及膈疝叩诊时均为浊音，行
胸腔闭式引流前应先拍胸片。④在拍胸片前穿透的入口和出口均应用不透X线的标志物
标记。安放不透X线之鼻胃管，以便作为主动脉边界标记，有助于隔疝的诊断。
心源性休克必须迅速诊断并与失血性休克相鉴别，心源性休克CVP15mmHg，低血容量
性休克CVP<5mmHg。心源性休克患者，如听诊心音遥远，则应考虑心包填塞。奇脉是心包
填塞的另一重要特征，及时行超生心动图检查可明确诊断心包填塞，心包穿刺既有诊断
又有治疗作用。
气管支气管创伤
气管支气管创伤的病因分类：①碰撞、加速或减速以及从高出落下引起的钝性伤。
②吸入烟雾、有毒气体或化学物质。③刀刺伤或枪伤。④医源性损伤，单腔或双腔气管
插管、支气管镜、长期机械通气或气压伤、激光损伤或手术创伤（如纵隔镜、食管切除
术或甲状腺切除术）。最常见的症状和体征有不同程度的呼吸困难、喘鸣、紫坩、皮下气
肿、纵膈气肿、咯血、气胸和肋骨骨折。
支气管断裂的早期放射学表现：①间接影象：张力性气胸、单侧或双侧上方肋骨骨
折（第1～3肋）、纵隔气肿、颈深部气肿。②较直接影象：含气的支气管阻塞、断裂支
气管周围袖状空气带。③直接影象：患侧肺下移。CT最大的用途是可以发现纵隔气肿和
大血管损伤，还能确定气管与支气管的解剖关系。对于怀疑有气道损伤的患者来说，早
期支气管镜检查是最有效的诊断学方法。此类患者许多都合并有头部或颈椎外伤，纤维
支气管镜也可以起到支架作用，用于选择性的支气管插管，减少并发症及避免脊髓损
伤加重。支气管检查的指征：纵隔气肿、难治性气胸、无法解释的慢性肺不张、咯血和
明显的皮下气肿。修复气道损伤的手术原则是彻底清创、粘膜对粘膜缝合以及用一些具
体方法加固气道吻合口。彻底清创会减少手术后肉芽肿形成和狭窄的发生率。如果同时
有食管或大血管损伤修补，覆盖加强吻合口尤其重要，血液动力学稳定，不合并其他胸内
脏器损伤的较轻的支气管裂伤，不需要手术治疗。FIYnn等主张如果支气管裂伤不超过周
径的三分之一，或者膜部只有很小的缺损，也可以采取保守治疗，关键是受累的肺组织
能否在只放一根胸腔引流管的情况下仍能复张并保持膨胀状态。
琏 枷 胸
通常由直接暴力的肋骨骨折引起，大约占胸壁钝性外伤的13%。琏枷胸的并发症和潜
在的死亡率来自于肺功能减损。这种肺功能的减损多年来一直认为是由于反常呼吸所造
成的（Trinkle，等）。但是这一假说没能被实验证实（Maloney,等）。现在一般认为，肺
功能的减损是由于肺挫伤造成的，而肺挫伤是发生成人呼吸窘迫综合征明确的危险因素
（Pepe,等），后者死亡率可达50%（Montgomery，等）。现在，琏枷胸的治疗主要是选择
性的使用机械通气，气管插管和机械通气的指征是无法保证通气和氧合（Shackford，等），
而不是有无琏枷胸。通过充分止痛技术，即肋间神经阻滞和硬膜外止痛，能够不用呼吸
机治疗琏枷胸病人，或者使这些病人迅速脱离呼吸机。如果经过充分吸痰，患者仍然发
生呼吸衰竭，即应当气管插管呼吸机辅助呼吸，具体指征：潮气量>5ml/kg,呼吸频率
<35min，PCO2>55mmHg，SaO2<90%，大面积琏枷胸会迅速引起呼吸衰竭，必须立即气管插
管和正压通气。琏枷胸极少需要用手术固定。前瞻性研究证实手术固定并不比非手术疗
法更好（Menard ，等），特殊情况除外，如因其他原因需要开胸手术或肺功能在危险边
缘状态、大块胸壁软化胸壁极不稳定的患者，这些患者胸壁固定后可加快脱离呼吸机。
肺 创 伤
肺挫裂伤，肺挫伤会明显产生肺内分流造成低氧血症，是ARDS的主要危险因素。肺
挫伤在最初的X线片上可能看不到，但是24～48小时后将会明显，应当连续拍片观察，
如果在开胸探查时发现有肺血肿或肺挫伤，一定不要轻易切除损伤的肺，无论肉眼表现
多么严重，几乎都没有切除损伤肺组织的必要（Graham,等），除非合并有肺血管或支气
管损伤，才真正无法保留。较大的肺裂伤可能出血很快，可以用1排Duvall肺叶钳暂时
夹闭，立即可以止住出血和漏气。然而用Prolene线连续缝合，再用一排褥式缝合加固
肺血管损伤，肺血管是低压系统，肺实质内的血管在周围组织的压迫下，出血常常会自
动停止，肺仍能完全膨胀（Graham 等）。肺动脉或静脉损伤出血的死亡率可达75%，因此
伤员极少能够活着送到医院（Graham,等）。若怀疑或确诊有大的肺血管损伤，必须立即
开胸止血，阻断肺门，止住致命性大出血并争取到抢救时间。采用双腔气管插管，防止
对侧肺灌入血液。如果一支肺叶动脉断裂，可以简单结扎，不用担心会坏死，支气管动
脉通常足够维持肺实质的生存（Wolf,等）。如果某一区域肺组织的回流静脉必须结扎，
就应当同时切除肺组织，以防止发生肺梗死（Garr,等）。膈及食管的损伤膈及食管损伤注
意要点：①疝入胸内的空腔脏器可以类似气胸。②再拍胸部X线片前先置一根不透X线
的鼻胃管。③第4肋间以下的穿透伤可以刺破膈肌和腹腔脏器。④有外伤后肠梗阻的患
者应当考虑有无膈疝。⑤胸部有穿透伤及纵隔气肿者，都应排除食管裂伤。⑥食管损伤
时应当行食管镜检查和钡剂造影。⑦紧急处理包括鼻胃管负压吸引减压和气管插管正压
通气（Miller,等）。急性者应当开腹探查，而损伤超过数周的慢性膈疝，应当开胸手术
修补，必要时采用人工材料修补。
钝性隔肌损伤患者死亡率较高，主要与合并创伤有关，而与隔肌破裂本身关系不大，
死亡率大约19%～40.5%。隔肌穿透伤的死亡率比钝性损伤明显低，并且与复合伤的严重
性密切相关。Symbas等报道185例隔肌穿透伤死亡率2.2%，而且都是死于复合伤。如果
疝入胸内的脏器发生坏死，死亡率很高。Hegarty等报告膈疝总的死亡率20%，但是如果
发生坏死，死亡率可以上升到80%。
心脏和大血管创伤
大血管损伤和纵隔血肿的放射学表现：①上纵隔增宽。②左主支气管受压。③主动
脉球消失。④鼻胃管、气管导管或气管右移。⑤第1或第2肋、肩胛骨或胸骨骨折。⑥
左胸顶血肿。⑦侧位胸片是主肺动脉窗消失。⑧侧位片上气管前移。⑨胸骨骨折、脱位。
B10主动脉球钙化分层。B11
主动脉双影。B12多发肋骨骨折。B13大量血胸（Mattox;Kirsch等）。
胸部穿透伤85%胸部穿透伤患者可以保守治疗或行胸腔闭式引流治疗，同时对颈部和腹部损
伤进行手术治疗，只有15%的病人需要手术探查。刀刺伤病人急诊开胸手术的生存率可达30%
，心脏枪弹伤可达80%（Mattox）。
急诊开胸手术的指征包括：创伤后心血管衰竭、心包填塞、胸廓出口处血管损伤、
胸廓开放性损伤、大量漏气、气管支气管损伤、食道损伤、怀疑大血管损伤、持续性血
胸、子弹穿透膈、子弹栓塞及全身性空气栓塞。慢性病程需要开胸手术者包括：凝固性
血胸、慢性创伤膈疝、慢性心脏间隔或瓣膜损伤、慢性胸主动脉假性动脉瘤、不愈合的
胸导管瘘、慢性脓胸、肺内血肿感染等。漏诊的气管支气管病变及创伤性动静脉瘘。而
少量血胸、单纯性胸腹部伤口、靠近大血管的子弹、张力性气胸及纵隔气肿则不是创伤
后立即开胸的指征（Mattox）。Durham等认为穿透性胸部外伤入院前未插管者心肺复苏5
分钟以上或插管者心肺复苏10分钟以上者。几乎均不能生存，故不宜行急诊开胸手术。
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