|
张 静作者单位：天津市大港油田集团职工总医院（300280）
失血量的估计对上消化道出血的进一步处理极为重要。一般每日出血量在5ml以上，大便色不变，但匿血试验就可以为阳性，50～100ml以上出现黑粪。以呕血、便血的数量做为估计失血量的资料，往往不太精确。因为呕血与便血常分别混有胃内容与粪便，另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内，仍未排出体外。因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变，作出判断。
临床资料
1．一般资料 失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1小时内即得改善，故可无自觉症状，当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400ml以上，如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml以上，若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血达2000ml以上。
2.脉搏 脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100～120次以上，失血估计为800～1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人坐或卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。如果经改变体位无上述变化，测中心静脉压又正常，则可以排除有过大出血。
3．血压 血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。当急性失血80
0ml以上时（占总血量的20%），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小，尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。急性失血800～1600ml时（总血量的20%～
40%），收缩压可降至9.33～10.67kPa（70～80mmHg），脉压小。急性失血1600ml以上时
（占总血量的40%），收缩压可降压至6.67～9.33kPa（50～70mmHg），更严重的出血，血
压可降至零。
4．血象 血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度
。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化
。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即3～4小时后才会出现血红蛋白下降，平均在出
血后32小时，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时
间内下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后2～5小时，白细胞计数
可增高，但通常不超过15×109/L。然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增
加。
5．尿素氮 上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1～2天达高峰，3～4
天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含
氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌
酐亦可同时增高。如果肌酐在133μmol/L(1.5mg%) 以下，而尿素氮>14.28mmol/L(40mg%),
则提示上消化道出血在1000ml以上。
判断是否继续出血
临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血
后，血红蛋白的下降有一定的过程，而出血1000ml，柏油样便可持续1～3天，大便匿血
可达7天，出血2000ml，柏油样便可持续4～5天，大便匿血达14天。有下列表现，应
认为有继续出血。①反复呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便。②胃
管抽出物有较多新鲜血。③在24小时内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般
状况未见改善，或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。④血红蛋白、红细胞
计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。⑤肠鸣音活跃。该指征仅作参考，
因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。如果病人自觉症状好转，能安稳入睡而无冷汗及烦
躁不安，脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降，则可以认为出血已减少、减慢甚至停止。
出血的病因诊断对消化道大出血的病人，应首先治疗休克，然后努力查找出血的部位和
病因，以决定进一步的治疗方针和判断预后。上消化道出血的原因很多，大多数是上消
化道本身病变所致，少数是全身疾病的局部表现。据国内资料，最常见的病因依次是：溃
疡病，肝硬变所致的食管、胃底静脉曲张破裂和急性胃粘膜损害，胃癌。病史及临床症
状急性消化道出血时，往往病情重，病人不宜接受详细问及查体，因此应抓住关键，突
出重点。据病史及症状、体征、多数病人可作出初步病因诊断。
1．消化性溃疡病 出血是溃疡病的常见并发症。据国内、外报道，溃疡病出血约占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指肠球部溃疡居多。致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。部分病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。这些症状，对溃疡病的诊断很有帮助。但有30%溃疡病合并出血的病例并无上述临床症状。
2．食管、胃底静脉曲张破裂 临床上往往出血量大，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率高。如若体检发现有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉怒张、腹水等体征，诊断肝硬化不难。但确定出血原因并非容易。当临床不能肯定出血病因时，应尽快作胃镜查，以便及时作出判断。
3．急性胃粘膜损害 急性胃粘膜损害包括急性应激性溃疡病和急性糜烂性胃炎两种疾病。而两者主要区别在于病理学，前者病变可穿透粘膜层，以致胃壁穿孔，后者病变表浅，不穿透粘膜肌层。以前的上消化道出血病例中，诊断急性胃粘膜损害仅有5%。自从开展纤维胃镜检查，使急性胃粘膜损害的发现占上消化道出血病例的15%～30%。
4．胃癌 多数情况下伴有慢性、少量出血，但当癌组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大出血。病人一般在45岁以上，出血前常有食欲不振及消瘦，贫血与出血的程度不相称，出血后上腹疼痛不减轻，有时反而加剧。如果上腹触及包块、左锁骨上窝及直肠周
围淋巴结肿大，则胃癌已属晚期。
5．食管裂孔疝 食管裂孔疝好发于50岁以上的人，可能由于年龄大，食管裂
孔周围支持组织松弛有关。患者平时常有胸骨后或剑突下烧灼痛症状，向左肩、颈、前胸放
射，
伴反酸、嗳气。在饱食后、负重、弯腰或平卧时易发作，站立走动后缓解。有以上表现
的上消化道出血病人，应高度怀疑为本症，并作相应的检查，及时确诊。
6．食管-贲门粘膜撕裂症 酗酒是重要的诱因。多数发生在剧烈干呕或呕吐后，造成贲门或食管下端粘膜下层的纵行性裂伤，有时可深达肌层。常以单发，亦可多发，裂伤长度一般0.3～2㎝。出血量有时较大甚至发生休克。
7．大肠癌 直肠或左半结肠癌多伴有血便或脓血便、里急后重大便习惯的改变。后期可出现肠梗阻。右半结肠癌大便可呈酱红色甚至黑色。有时病人突出表现为贫血。病变部位往往有压痛，有时可扪及包块。
8．肠息肉 肠息肉便血多数为间歇性，量少，个别有大出血。有时息肉自行脱落后，蒂部血管出血可致休克。由于肠息肉多分布在左半结肠及直肠，因此排出的血色鲜红或暗红。化验检查急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物匿血试验（有条件可作放射性核素或免疫学匿血测定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。
特殊检查方法
1．内镜检查 在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法，其诊断价值比X线钡剂检查为高，阳性率一般达80%～90%以上，对一些X线钡剂检查不易发现的贲门粘膜撕裂症、糜烂性胃炎、浅溃疡，内镜可迅速作出诊断。X线检查所发现的病灶（尤其存在两个病灶时），难以辨别该病灶是否为出血原因。而胃镜直接观察，即能确定，并可根据病灶情况作相应的止血治疗。做纤维胃镜检查注意事项有以下几点：①胃镜检查的最好时机是在出血时24～48小时内进行。如若延误时间，一些浅表性粘腹损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。国内报道一组904例上消化道出血、24小时内做胃镜找到出血灶者占77%，48小时则降至57.6%，72小时降至38.2%。因此，必须不失时机地抓紧检查。②处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。③事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。
2．选择性动脉造影 当消化道出血经内镜和X线检查未能发现病变时，应做选择性动脉造影。该项检查对肠血管畸形、小肠平滑肌瘤等有很高的诊断价值，而且，尚可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血。
3．X线钡剂造影 尽管内镜检查的诊断价值比X线钡剂造影优越，但并不能取而代之。因为一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，而且由于某些内镜医师经验不足，有时会遗漏病变，这些都可通过X线钡剂检查得以补救。但在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影，否则会因按压腹部而引起再出血或加重出血。
4．放射性核素扫描 经内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描
|