吴振永作者单位：河北省高阳县医院（071500）

典型病例
例1 男，25岁左胸部刀刺伤，在外院清创缝合因呼吸困难于伤后12小时入我院，查体体温36℃，脉搏130次/分，血压14.6/9.3kPa神清语明，口唇稍苍白，伤口于左腋
后线第9肋间约3 cm长（已缝合）气官右偏，左上胸部扣诊鼓音，下胸部实音，伤侧呼
吸音消失，腹部平软，无压痛无反跳痛，胸片提示左胸腔大液气平面，诊断血气胸，当
即行胸腔闭式引流，引出积血约1000m和大量气体，同时给以输血补液抗感染治疗，第3
天体温38℃胸腔引流通畅，无血气引出，摄胸片提示左肺略有腹胀，仍有液体，并有闭
块状密变增高影，考虑"疑团性血胸"，手术探查术中所见胸腔血性渗液约600mt有大量
脓苔和食物残渣，膈肌腱部有约3cm的裂口，胃底和部分大网膜疝入胸腔，胃底有1cm
长的全层裂口，腹腔清洁，胸腔扩清后切除疝入胸腔水肿和脓苔的大网膜，缝合胃底裂
口并还纳腹腔，修补膈肌，术后恢复顺利。
例2 女，20岁，因左胸部刀刺伤急诊入院，查体：脉搏90次/分，血压10.6/
8kPa伤口于左腋中线第七肋间，长约5cm腹部平坦，上腹部稍有压痛，无反跳痛和肌紧张，
腹水征阴性肠呜音正常，诊断左开放性血气胸失血性休克抗休克同时急诊剖胸探查，术
中所见胸腔凝血块约100mt左下肺外基底段穿透伤膈肌腱部有长约5cm的伤口胃部伤疝
入胸腔胃壁有一裂口约1cm腹腔清洁缝合胃壁，还纳腹腔、修补肺肌，肺损伤部分切除，
术后顺利康复。
讨 论
穿透性胸腹联合伤除有明显的胸部症状外一般均有程度不等的腹腔污染和腹部症
状，所以文献中都强调腹部体征和腹腔穿刺有助于诊断（1.2.3.）但本文所报病例并无
腹部症状和体征手术证实腹腔清洁，故上述经验无法套用为加强对这种病例的特殊认识，
减少误诊误治，本人将这一特殊病例情况的可能发生机理和诊治体会作一简单讨论和回
顾。发生机理：本文两例均系刀刺伤刃器刺入后又迅即拔出，是其主要特点，患者被突
然刺中的瞬间，由于肌体的强烈反应引起骤然屏气，腹压急剧增高一侧使膈肌和膈下脏器
随刃器拔出迅速疝入胸腔随因膈肌保护性收缩而嵌顿，因而封闭了胸腹腔的异常通道使
受伤脏器的内溶物及血液只流入胸腔而不污染腹腔，因此腹部症状缺如，腹腔穿刺毫无结
果一般也不会出现膈下游离气体之腹部X线表现，极易误诊。
体 会
1.接诊胸部刃器穿刺时的患者除全面查体外应特别注意致伤机理，如持刀的方式刺
入的方向和刃器的长短等。
2.因腹压增高或呼气时，膈肌可升至前4肋间（4）故对该水平以下的胸部穿透伤，
虽无腹部症状也不能轻易除外膈肌和腹腔损伤的可能性。
3.密切观察胸腔引流是否有异常液体（如消化液）引出，必要时可将引流物滴于洁
净纱布上仔细辨认颜色（如胆汁）和是否有细小的食物残渣。
4.下胸部穿透伤并大量血胸时，经引流后，胸片提示伤侧膈上有团块状致癌密阳影者，不能
单纯解释为凝团性血胸，应想到有腹腔脏器，尤其是大网膜疝入胸腔的可能。
5.剖胸时应常规探查膈肌